ご家族の健康状態等の連絡をお願いいたします

ご家庭のみなさまの健康状態」と「お勤め先、学校等の状況」についてお伺いします。
 以下に該当する方は下のフォームで園までご連絡ください

園児ならびに園児と同居のご家族が、

  • 咳、喉の痛み、頭痛、発熱等の風邪症状が発生した
  • 濃厚接触者となった
  • 検査を行った
  • 陽性者となった

同居のご家族のお勤め先、学校等で、

  • 陽性者が出た
  • クラスターが発生した
  • 学級閉鎖、学校閉鎖になった

上記に該当する状況が発生した場合は、必ずすぐに下のフォームから園にご連絡下さいますよう、ご協力をお願いいたします。(何もなければ連絡の必要はありません)

※頂いた情報は個人情報保護に配慮し、感染状況の把握のみに使用します。


連絡フォーム

同時に複数名の方に症状が現れた場合は、各々について記入〜送信してください。

    園児氏名 (必須)

    クラス(必須)

    「症状がでた」または「学級閉鎖になった」などの日付を入力してください。(必須)

    症状があらわれた方または学級閉鎖等になった方と、園児との続柄
    (必須。例、園児の父、園児の祖父等)

    症状または勤務先・学校等の状態
    (必須。例、xx度の発熱、咳、勤務先で陽性者、兄弟の学年で学級閉鎖等)
    ※勤務先名称、学校名は不要です
    ※発熱の場合は体温を、通院された場合は病院名を記載してください。

    その他なにかございましたらご記入ください

    園からの返答や連絡を


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