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お子さまの氏名

お子さまのふりがな

性別
男女

お子さまの生年月日

アレルギーの有無
無し有り

アレルギーが有る方は具体的にご記入下さい

保護者の方の氏名

在園児氏名（いらっしゃる方のみ入力ください）

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